久しぶりに講師として登壇!中国人チームにヒューマンエラーの要因分析と対策について勉強会します

久しぶりに講師として登壇!中国人チームにヒューマンエラーの要因分析と対策について勉強会します

システム運用の最前線はヒューマンエラーとの戦いです。みかん(@GuyTangerine)です。久しぶりに仕事がらみの復習しております。ヒューマンエラーやオペレーションミス、品質管理などの書籍やセミナーの教材を斜め読み。配下のチームには、標準化だ、平準化だ、ドキュメント化だ!なんて指示しているわたしが、実は経験則でしか仕事していないという事実があり。率先垂範で勉強。

システム運用において人間作業は無くならない

システム運用において、人間が行う、ある程度定型的な作業というのは無くならないものでして。RPAとかAIとかを導入しても、人間系の作業はゼロにはなりません。

極端な例であれば、震災などでデータセンタが被災して災害対策用のデータセンタのシステムに切り替えるというケースでは、マニュアルや手順書をいくら整備しても「起こった災害によるダメージ」は、起こってみなければわかりません。つまり、復旧シナリオや手段は、人間が判断するのですよね。映画「シン・ゴジラ」で都庁で指揮をとる都知事が「災害時マニュアルなんて役に立ったことがない」と吐き捨ててましたね。

災害時の話は極端ですが、RPAやAIを導入するにも初期投資が必要ですし、設定やシナリオを入力するのは人間ですし。やっぱり、そこは人間系作業なのです。わたしは、この本質を「情報システムにおけるラストワンマイル」と呼称しております。このラストワンマイルがあるので、情報システム運用畑のわたしはお給料がもらえているわけです。

つまりヒューマンエラーやオペレーションミスは目の前のリスクなんです。そして、日々発生しております。

現地中国人チームがミスを多発させていた…

で、わたしが中国人と一緒に仕事をしているのは何度か記事に書いてますが、毎週の報告定例会で報告の無かった作業ミスが結構発生しているのが判明しました。定例会は業務の引継ぎや移管の進捗、環境整備の進捗がメインだったので、実際にルーチンで回っている作業のミスは報告の指示を出していなかったのですよ。

ヒアリングしてみると同じ作業分類にあたる作業でミスが20件以上…おい、まじか!それも作業ミスを気付かずに、エンドユーザーからの指摘から発覚するという。やべー。

その業務担当者がリカバリしていたらしく、中国人チームへの業務移管を管理しているわたしも介入しました。Wチェック(クロスチェック)や再鑑、手順書を必ず手元に置いて証跡残すなどを指示してもパラパラとミスが発生している…

どうも、わたしが管理担当になる前に、弊社トップダウンで、今まで日系ベンダの日本人チームが作業していたものを、突貫で手順書を整備して、中国人チームに引き継いだようです。もう、なんか、怪しさ満載ですね。絶対に手順書も不備あるし、引継ぎも十分じゃなかったと思われる…(つまりは弊社のマネジメント不備ですね)

で、リカバリをしている弊社の担当社員や日系ベンダの日本人チームがブーブー言っているのですよ。情けなー。おまえらの引継ぎ元としてのスキル不足だぞー。その日系ベンダの営業には責任もってフォローしろと一喝しときました。(もちろん、根源は弊社のやり方ですが…)

中国人チームへ勉強会を開くことにしました

このままだと、全体管理しているわたしまで火の粉が降ってくるのは火を見るより明らかなので勉強会を開くことにしました。

業務や作業を引継ぎする側も、引継ぎされる側も、「背景」、「経緯」、「影響」、「前提と後続」、「最上流と最下流までの流れ」を説明して理解して、ドキュメントに残すことを口を酸っぱく言っているのですが、そのようなことがなされずに、実態としては突貫の手順書だけが引き継がれたんでしょう。なので、勉強会。

情報システム運用の話題やオペレーション作業の話題は中国人も飽き飽きでしょうから、今回は、エアラインと鉄道を教材にしてヒューマンエラーの要因と対策をお話ししようかと思っています。情報システムがここまでインフラ化したのは、いってもまだ半世紀。航空機や鉄道は、近代国家が富国強兵で心血注いで発展させ、平時は人命を預かる公共機関として、分析と対策の歴史が数倍以上も長いのです。そしてヒューマンエラーの本質は同じです。インプットはこのあたりを。

 

JR西日本福知山線事故・事故調査報告書(国土交通省 運輸安全委員会 事故調)

事故調の報告書なんて250ページくらいありました…。

仕組みは性悪説で構築。ミスを憎んで人を憎まず

ミスや障害、トラブルが発生したりするとギャーギャーと喚く人(←管理職や経営層だと、最悪)がいますが、百害あって一利なしです。指揮官たるもの胆力持って、落ち着いて確認と助言、判断をするものですよ。

まずは、今回、土台を教育(助言)して、それから、品質管理についても勉強会を開こうかなーって思っています。

中国人っていっても、一人っ子政策で習い事や塾をいっぱいやって、大学院まで出て、英語や日本語使える人たちなんですから。わたしや弊社の社員、日系ベンダがピンハネするために現場に寄越した二次請けの担当者なんかより、よっぽど優秀ですよ。もちろん、中国法人でしっかり教育と育成をやってもらうのが筋ですが、たまにはわたしも昔のように先生をやってみたいので(笑)塾講師や新人教育、育成の担当したりしてたので。

中国人の人たちは、愛嬌あって、素直で、個性重視で、メリハリあって、仕事していて学びが多くあります。ドメスティック&ハラスメント体質の日本人より、よっぽど得るものが多い。日本人なら「めんどくせーなー」って顔が曇るところが、「みかんさーん、テレビ会議で現地も含めてやりましょーよー」ってニコニコしていてよろしい。

こっちが歩み寄らなきゃ、向こうも歩み寄ってきません。コミュニケーションの基本です。

では。

 

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